?10?(2)∶184[20]吴其常,张国栋,王春禹,等1前臂完整性与尺桡骨的生物力学变化[J]1中国矫形外科杂志,2002,6(7)∶1510州医药广　　　　2007年第38卷第5期[21]张永民,郑国雄1桡骨头Ⅲ型骨折切开复位内固定术后疗效观察[J]1骨与关节损伤杂志,2000,15(6)∶(收稿日期:2007-06-05)?医学信息学?关于电子病历和若干问题的思考谭光强广州市卫生信息中心()　　【关键词】电子病历医院信息医生病人身份电子政务　电子病历是电子政务中的重要内容,在政府电子政务工作开展到一定程度后,应该尽快开始以现行的、已经在医疗卫生机构局域内运行的电子病历为基础,推动,实施广域的、赋予更高层次功能和作用的电子病历系统。1关于电子病历的定义在“电子病历”的概念提出以后,一直没有权威性的机构对此作出正式的解释,在术语、命名和定义上,也存在差异,这从一个侧面说明电子病历系统实施的难度和复杂性,也说明在认识和理解上存在的差别。美国电子病历研究所是一个松散的非政府组织。1997年,附属于美国医药研究所(IM)的电子病历研究所曾对电子病历提出定O义。这种自下而上的对电子病历提出要求的方式、关注的程度,反映在医疗机构、市民中对政府功能、电子政务功能的期望,说明电子病历系统是跨行业、跨部门的工程,是应该由政府推动的工作。他们的定义为:电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息,电子病历作为健康医疗信息的主要载体,满足所有临床、法律和行政的需要,是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[1]。2003年,在ISO/TC215的技术报告中提出,应该将电子病历分为共享、非共享和集成式3种形式。共享式即为独立于电子病历系统,可安全地存储和转移,并可由授权的多用户经由不同的系统登录存取数据的、基于标准信息模型的电子病历。集成式电子病历是一个以电子计算可处理模式、可安全存储和转移,并可授权的多用户经由不同的系统获取有关对象(病人)健康护理的信息载体,它是独立于电子病历系统的标准信息模式的,其主要目的是支持持续的、有效的、高质量的健康护理活动,它包括过[2]去、当前和将来的信息。目前,这2个对电子病历涵义的表述被广泛接受和采用。在建立广州地区大区域的电子病历系统时,应根据、遵循通用的定义,为将来的发展建立良好的基础。举一个例子:根据现行的有关规定,住院病历的保存期限是30年,而根据电子病历的定义,在电子病历系统中,就需要终生予以保存,甚至世代保存。这个看上去简单的例子,涉及许多方面的工作,就需要根据定义,对医疗卫生机构现行的管理形式、运行方式提出新的要求。2关于对电子病历的评价美国医疗保健行业团体(HISS)的电子病历委员会M对电子病历提出了一个理想状态,希望对现行的电子病历作出评价,对将来发展的电子病历作出指导:在任何需要病人健康记录信息以支持治疗的情况下,提供安全、可靠和实时的访问途径(医院);获取横向和纵向式电子健康记录;在病人的治疗准备阶段,充当医生的主要信息源的角色(医生);协助对单个病人或群体病人进行循证治疗的计划与实施工作(病人);获取用于诊治改善、应用评价、险情处理、资源规划和操作管理的数据(政府、行政管理机构);获取用于赔偿的病人相关健康信息(医疗保障、保险机构);提供纵向的、具有一定私人性质的信息,以支持临床研究、公共卫生报告和人群健康启动(公共卫生);支持临床试验与循证研究(医学研究)[3]。这个理想状态是建立在医院医疗工作的信息化、整个医疗卫生行业的信息化的基础上的,在对实现医疗工作、病人健康、医疗卫生经济管理、宏观卫生管理上的意义、作用是显而易见的。同时出现的一个问题是:通过电子病历系统,把属于个人的、隐私性很强的资源,经过集成,变成社会资源,可以预见到的是将会不断产生和出现新的问题,在这中间既有社会的问题,也会有法律、技术和伦理的问题,还会涉及到遗传学与生态学的问题。需要有清楚的认识,切实提高管理和控制的能力。3电子病历的相关应用范围和功能通过以上对电子病历定义或涵义的解释可以看到,电广　　　　2007年第38卷第5期州医药?11?子病历包括病历信息的采集、集成和交换的具体功能,一旦进行交换,其形成的交换是不受地域、时间限制的。IM曾经描述了电子病历的基本属性,即:列举所有的问O题;提供持续的有权限用户的进入;临床推理及基本原理文件;提供与其他相关记录的纵向实时联系;安全性和稽核跟踪;电子病历支持用户同时使用和查看;访问本地和远程信息;使临床问题的解决方法简易化;支持医师直接进入系统;计费/品质保证;符合现有和将来临床医学专业方面的需求[4]。根据这个对属性的描述,电子病历功能将来的扩展、相关应用和以后的发展变化,都有相当大的空间。311面向医院、医务人员的应用:研究文献检索系统、临床决策支持系统、医疗研究设计与统计设计系统、医疗教育系统、健康评估系统、临床辅助系统、慢性疾病检测系统、临床综合指引、病历与医学文献的联结和基于知识的分析系统。312面向社会、病人的应用:社区医疗管理、双向转诊、医疗电子商务、病人健康资料追踪系统、人群预防医疗系统、人群/个体危险因素指示、病人满意度追踪、健康教育与指引,病人通过互联网进行的查询系统。313面向医疗保险的应用:保险(社会保障)公司从电子病历系统获得费用合理性评估,并可以与支付系统关联,实现不同保险种类的结算、通过对人群疾病的分布和费用支付情况等参数,调整保险种类,制定多方合理受益的方[5]案、保险辅助决策等。4对电子病历系统的若干思考和认识电子病历系统是政府电子政务中政府与公民之间电子政务中的重要内容,是政府电子政务建设的重要任务。电子病历系统建立后,对医疗、卫生机构也将产生重大的影响,医疗卫生机构应主动适应电子病历系统,追随政府对医疗卫生政策的引导,明确内部、行业中能够达到的目标,对内部工作流程、规范,工作方式等都进行深入的梳理、重新理解、认识和改造。411电子病历首先是为医疗、科研、教学和医院管理提供主动的服务功能的,因此,是符合各种类型医疗机构内在运行规律,它的发展受到需求和内在规律的驱动,同时,也符合市民的要求。在这种功能、需求的驱动下,广州地区的大中型医疗机构内的医院信息系统都得到比较快的发展,都超过了电子病历的基础阶段,完成了临床信息的采集,近年来,许多医疗机构将重点逐步放在病人多来源信息的集成上。从内容上,完成病人全部健康、医疗信息的集成;在时间上,完成病人门诊、住院信息的集成。这样,就达到了更大区域内实行电子病历交换的基本条件,应该推进到在医疗机构内部信息化的基础上,实现医疗机构之间的病人信息共享,构建区域化的电子病历系统的更高的阶段。应该指出的是,区域化的电子病历系统的产生、发展,同样也是符合医疗、卫生服务的内在规律,经过政府的引导,并且在电子政务系统中发挥重要的作用,创造、引导需求,制定符合市民、卫生管理部门和医疗机构的内在运行规律的机制,使电子病历交换工作也受到经济效益、社会效益、重要的社会作用、影响政府的社会服务政策等多方面作用的共同驱动。412通过医疗机构之间的电子病历共享,可以大力促进病人信息交换的标准化。信息交换是信息标准化的驱动力。目前,电子病历处在自由发展的状况,但是,这种状况不会对医疗机构内部运行、对功能产生影响,这种相对封闭的状态甚至在一定程度上保护了医疗机构在经济、医疗纠纷、市场垄断、病人资源控制上的利益。因此,电子病历的共享必须要通过政府项目的组织,引导需求,有效推动电子病历的交换,从而带动临床信息标准化的发展。413促进就医流程的改造。目前的就医流程是在纸质病历和其他纸质文件流通的机制下形成的,建国以来,基本上没有发生重大的改进。在医院信息化初期的建设中,仍然是以业务为中心进行安排和设计,使环节和控制点增多,纸质文件流通的控制点和电子控制点并存,而忽视了医疗卫生服务中人文、人性关怀、医疗道德和个性化的基本要求。在实行医院信息管理系统(HIS)对医院的医疗工作、医院经济、医生的医疗行为进行管理后,正在形成与纸质文件流通完全不同的环境,应以人为中心,以病人为中心,对医疗流程进行改造,最终达到完全的电子节点控制和管理,形成新的、有重大突破的就医、工作流程。414完善病人标识系统,不断完善“。由于医疗实名制”电子病历集成的信息来自各医疗、卫生机构的信息系统,可以来自门急诊、住院、个人卫生、社区和远程医疗多种电子病历形式。而在病人、医疗机构、社会对电子病历信息的利用过程中,又需要在同一时间、不同地点和多种电子病历信息模式进行共享和交流,因此,在电子病历实施中,对病人身份标识的要求是十分严格的,是一把“唯一的锁匙”重视它的“,。身份唯一标识的唯一性、终身性”问题可以通过身份证号码、或者正在发行的“中华人民共和国社会保障卡”(市民卡)来解决,病人身份的唯一性还可以通过存储在卡上的信息予以佐证,保证各种信息源的关联。多年来,医疗卫生机构一直在推动实行“医疗实名制”的工作。医疗实名制度实施后,对医疗卫生机构医疗管理、病人管理、公共卫生管理等方面都有十分重要的意义。因此,电子病历系统的实行,是“医疗实名制”的重要驱动力。就发展趋势而言,电子病历不仅仅是属于个人的健康记录,而对医院和医生、政府管理和保险机构都有重要的意义和关联,对更宽一些的需求,可能会赋予电子病历的史料价值和人类科学、医学科学上的研究价值。参考文献:[1]InstituteofMedicine1Thecomputer2basedpatientrecord:anessentialtechnologyforhealthcare[M]1TheNa2tionalAcademiesPress,6[2]ISO/TC125TechnicalReport1ElectronicHealthRecord?12?Definition,Scope,andContext(EB)1SecondDraft,V0121Aug,www1med1kyushu2u1ac1jp/info/std/pdf/MIE2005ISOTC2151pdf[3]HISSElectronicHealthRecordCommittee1ElectronicMhealthrecorddefinitionalmodel(EB)1www1himss1org/content/files/ehrattributes0pdf州医药广　　　　2007年第38卷第5期BasedPatientRe2[4]InstituteofMedicine1TheComputer2cord:AnEssentialTechnologyforHealthCare[M]1TheNationalAcademiesPress,1[5]刘安滨1再谈电子病历[J]1中国医院管理,2003,23(4)∶137(收稿日期:2007-07-20)106例住院患者抗胃食管反流病的药物利用分析曾美仪伍俊妍陈楚雄张世能黄开红　陈为宪中山大学附属第二医院(广东　广州　)　1药学部;　2消化内科摘要　　【　】目的了解医院住院患者胃食管反流病(gastroesopyhagealrefluxdisease,GERD)药物利用情况。方法回顾性调查该院消化内科2005年1月—2007年1月诊断为GERD的106例出院患者的病历,对用药频繁、用药金额和药物不良反应等相关内容进行统计分析。结果质子泵抑制剂的用药频数和用药金额在住院患者抗反流性食管炎药物应用中居首位。抗GERD药物费用占总药费的%,占住院总费用的%。8例患者的医嘱存在不合理用药情况,2例患者发生药物不良反应。结论该院抗反流性食管炎药物应用基本合理,但该类药物的合理使用仍需进一步规范。　　【关键词】胃食管反流病抗胃食管反流病药物药物利用评审住院病人Analysisofutilizationofdrugsfortreating106inpatientswithgastroesophagealrefluxdisease23,ChenWeixianZengMeiyi,WuJunyan,ChenChuxiong,ZhangShineng,HuangKaihongDepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofSunYat2enUniversity;Guangzhou12mmDepatrentofpharacy;SChina【Abstract】　Objective　Toinvestigateandevaluateutilizationofdrugsfortreatingpatientswithgastroesophagealrefluxdisease(GERD)intheSecondAffiliatedHospitalofSunYat2SenUniversity1　Methods　Aretrospectiveinvestigationofmedi2calrecordswasmadein106inpatientswithGERDinthehospitalfromJanuary2005toJanuaryTheusefrequency,pur2chasecostandadversedrugreactions(ADR)ofthisclassofdrugswereanalyzed1　Results　Protonpumpinhibitorstookupthehighestproportionofusefrequencyandmoneyspentonantiulcerdrugsinhospitalisedpatients1CostanalysisrevealedthatthecostofREaccountedfor%oftotaldrugexpensesand%ofoveralcostforhospitalization1Therewere8casesofir2rationaluseofdrugsand2casesofADR1　Conclusion　TheuseofdrugsfortreatingpatientswithREinthishospitalisessen2tiallyreasonableexceptforafewcases1【Keywords】　Gastroesophagealrefluxdisease;Anti2gastroesophagealrefluxdiseaseagents;Drugutilizationreview;In2patients　胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃内容物(或胃十二指肠内容物)反流入食管甚至咽、喉或呼吸道等处,酸性(或连同碱性)反流物可造成局部炎症性病损,并可产生烧心、反酸、胸痛、吞咽困难以及声音嘶哑、呛咳等症状[1]。其中GERD又分为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)、非糜烂性反流病(non2e2[2]rosiverefluxdisease,NERD)和Barrett食管。近年来,GERD的发病率有逐年上升的趋势,因此抗GERD药物的开发和合理应用引起了人们的重视[3]。本研究采用回顾性3通讯作者:黄开红调查方法,分析本院106例住院患者病历中抗GERD药物的应用情况,为该类药物在临床的合理应用提供参考。1资料与方法111临床资料:采用2006年三亚胃食管反流病共识意见的反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)[2]。选择106例2005年1月—2007年1月在我院消化内科住院及胃镜室连续诊断的、并经胃镜检查证实为GERD患者,男63例,女43例。年龄18～73岁,平均4818岁,病程3月～8年。胃镜分级:0级5例,Ⅰ级58例,Ⅱ级32例,Ⅲ级